Calvitie masculine : bilan, traitements, niveau de preuve

Ce qui se passe sous le cuir chevelu

La calvitie commune, ou alopécie androgénétique, touche jusqu'à 80 % des hommes d'origine européenne. Elle dépend des gènes et de la dihydrotestostérone (DHT), une hormone dérivée de la testostérone par une enzyme, la 5-alpha-réductase.

Chez l'homme prédisposé, la DHT raccourcit la phase de pousse : cycle après cycle, le follicule rétrécit (c'est la miniaturisation) et le cheveu devient fin, comme un duvet. L'échelle de Hamilton-Norwood décrit l'évolution en sept stades : les golfes reculent, puis le sommet s'éclaircit.

Le bilan : s'assurer qu'il s'agit bien d'une calvitie

Le diagnostic est surtout clinique : répartition de la perte, test de traction, dermatoscope (loupe éclairée), examen de la barbe, des sourcils et des ongles. À distinguer :

• La pelade : des plaques rondes et lisses, d'apparition rapide, parfois dans la barbe.
• L'effluvium télogène : une chute diffuse et brutale, deux à trois mois après une fièvre, une opération, un régime ou un gros stress.
• Une carence, notamment en fer, ou une maladie de la thyroïde.
• Un médicament, ou la prise de testostérone ou d'anabolisants.
• Plus rarement, une alopécie cicatricielle : cuir chevelu rouge, douloureux ou luisant.

Une prise de sang n'est pas systématique : les recommandations européennes la réservent aux cas où l'examen n'exclut pas une autre cause ; on dose alors par exemple la ferritine (fer) et la TSH (thyroïde).

Le minoxidil en lotion ou en mousse

C'est un traitement de première intention, supérieur au placebo dans les méta-analyses et recommandé par le Forum européen de dermatologie (EDF) aux stades légers à modérés : 1 ml de solution à 2 ou 5 % (le 5 % est suggéré chez l'homme), ou un demi-bouchon de mousse à 5 %, deux fois par jour sur cuir chevelu sec.

L'effet apparaît en trois à six mois. Une chute accrue peut survenir les premières semaines : des cheveux au repos repartent en pousse, il ne faut pas arrêter. À l'arrêt, la chute reprend après environ trois mois. Les effets indésirables sont surtout locaux : démangeaisons, rougeurs, eczéma, parfois des poils sur le visage ; l'appliquer au moins deux heures avant le coucher limite ce risque.

Le finastéride : efficace, mais une sécurité discutée

Il bloque la 5-alpha-réductase de type 2 et réduit la DHT d'environ deux tiers. À 1 mg par jour, recommandé par l'EDF en 2018, il freine la chute et augmente le nombre de cheveux par rapport au placebo ; on juge la chute à six mois, la repousse à un an.

Ses effets indésirables connus sont sexuels : baisse du désir, troubles de l'érection ou de l'éjaculation, chez 2 à 6 % des hommes dans les essais. Des troubles persistant après l'arrêt ont été rapportés, avec un lien débattu. Une femme enceinte, ou qui pourrait l'être, ne doit pas manipuler les comprimés.

En mai 2025, le comité européen de pharmacovigilance (PRAC) a confirmé que les idées suicidaires sont un effet indésirable des comprimés de finastéride 1 mg et 5 mg, de fréquence inconnue. Il juge les bénéfices toujours supérieurs aux risques dans les indications autorisées, moyennant des mesures : arrêter le finastéride 1 mg et consulter en cas de changement d'humeur, consulter en cas de trouble sexuel, carte patient dans les boîtes. Cette position, adoptée à la majorité, est définitive depuis août 2025.

La Belgique, comme la France, a exprimé un avis divergent. Le comprimé à 1 mg n'y a jamais été autorisé : il est prescrit hors autorisation, en préparation magistrale. Pour l'agence belge du médicament (AFMPS) comme pour le Centre belge d'information pharmacothérapeutique, ses risques ne sont pas compensés par ses bénéfices dans la calvitie. Pour le spray de finastéride, disponible en Belgique depuis 2025, le PRAC n'a pas trouvé de preuve d'un lien avec les idées suicidaires. Ce spray passe toutefois en partie dans le sang : femmes enceintes et enfants doivent éviter tout contact avec le cuir chevelu traité.

Je n'en parle donc qu'au cas par cas, après une discussion approfondie. Le finastéride est contre-indiqué en cas de dépression ou de trouble sexuel actuels.

Le minoxidil en comprimé, à faible dose

Développé contre l'hypertension, le minoxidil en comprimé est utilisé hors autorisation contre la chute, à faible dose (souvent 1,25 à 5 mg par jour chez l'homme). Les données divergent : une méta-analyse en réseau le classe parmi les plus efficaces à six mois ; une autre, sur quatre essais comparatifs (279 patients), ne trouve pas de différence de densité avec la lotion.

Plus souvent qu'avec la lotion, il fait pousser des poils ailleurs que sur le crâne (environ un patient sur quatre). Chute passagère au début et chevilles gonflées sont possibles ; un épanchement autour du cœur est rare. Contre-indications : maladie du péricarde, hypertension mal contrôlée. Je contrôle votre tension et votre pouls.

Le dutastéride

À 0,5 mg par jour, le dutastéride augmente un peu plus le nombre de cheveux que le finastéride à six mois. Mais en Belgique comme dans l'Union européenne, il n'est autorisé que contre l'hypertrophie bénigne de la prostate : dans la calvitie, il est hors autorisation, et l'EDF ne l'envisage qu'après un an d'échec du finastéride. Ses effets sexuels sont proches ; pour les idées suicidaires, aucun lien n'a été établi, mais une mise en garde a été ajoutée par précaution.

Le PRP : un complément au bénéfice modeste

On injecte dans le cuir chevelu un concentré de vos propres plaquettes. Les protocoles varient beaucoup, et l'EDF ne se prononçait en 2018 ni pour ni contre. Une méta-analyse de neuf essais randomisés (238 patients) montre une densité accrue par rapport au placebo à trois et six mois, mais pas d'effet net sur le nombre ni le diamètre des cheveux : le bénéfice est modeste. C'est un complément possible, pas un substitut.

Et la greffe ?

La greffe déplace vers les zones dégarnies des follicules de la nuque, peu sensibles à la DHT, sans arrêter l'évolution des autres cheveux. C'est une autre approche, que je ne pratique pas au cabinet : on en parle ensemble.

Juger l'effet : des photos standardisées

Le miroir trompe : je prends des photos standardisées au départ, à six mois et à un an (même éclairage, mêmes angles). Pour l'EDF, c'est la méthode la plus fiable pour évaluer la pousse. Stabiliser la chute est déjà un résultat ; une repousse partielle est possible, jamais garantie.